美國總統大選臨近，現任總統奧巴馬雖然民望高企，但政策遺產依然成為共和黨特朗普的主要攻擊對象，尤其是奧巴馬視為歷史留名的醫療改革：「患者保護與平價醫療法案」，又稱「奧巴馬醫改」（Obamacare）。不僅特朗普稱之為「完全的災難」，甚至連希拉里的丈夫、前總統克林頓為了選票，也說「奧巴馬醫改是瘋狂之舉」。究竟奧巴馬醫改能否在新時代繼續下去？

事實上，奧巴馬醫改是十分繁雜的法案，不少美國人都對其中細節不甚明了，容易被政客斷章取義的「後真相」左右。它的出台背景，是要改變美國臃腫低效的醫療體系：長期以來，美國以高醫療開支聞名，根據經濟合作組織（OECD）2013年數據，發達國家平均醫療費用佔GDP 8.9%，美國則高出一倍，達16.4%。高昂的醫療成本，並未讓美國人感受到比其他國家更優質的醫療服務，統計顯示美國人的預期壽命、患病風險等，基本上都僅達到、甚至低於 OECD 平均水平。奧巴馬醫改前，美國是 OECD 唯一沒有全民基本醫療保險制度的國家，超過4千萬人沒有醫保，醫療體系普遍被認為成本高、效率低、覆蓋面窄。

奧巴馬上任後，力主進行醫保改革，「奧巴馬醫改」成為美國醫療史上最大規模的改革法案，長達千頁，細節繁多，其核心可概況為四方面：
 第一，除了受豁免的部分人外，每個美國公民都要購買醫療保險，否則要交罰金，美國企業也需按規定為員工購買醫保；
 第二，削減美國既有的「聯邦醫療保險」(Medicare)負擔成本及擴大 「醫療輔助保險」（Medicaid）覆蓋面，特別是低收入階層的醫保；
 第三，建立「醫療保險市場」交易制度，引入私人醫保公司參與政府項目，擴大購買醫保的選擇，以降低個人負擔的醫療開支；
 第四，「奧巴馬醫改」的實施成本（各項醫療補助）依賴政府撥款，意味政府財政支出持續擴大。

特別是最後一點，令法案廣受爭議，只是民主黨當時如日中天，法案就在國會順利通過。支持陣營的理據，主要是認同美國既有醫保體系弊病繁多，導致大量美國人因無力負擔醫療開支，而長期受疾病之苦；有研究指美國每年有4萬5千人因缺乏醫保、無力負擔醫療開支而死去，成了支持陣營的重要宣傳。加上奧巴馬醫改是美國史上首次推行接近「全民醫保」的改革，低收入群體尤其歡迎。支持陣營同時強調，醫保公司不得因既有病症歧視投保人，保障了患者投保時的利益，也讓人憑藉醫療補助，享受預防性體檢等服務。最後，法案希望提供更優質的醫療服務，減少不必要的程序，遏制「醫療官僚化」的趨勢，這也是大眾普遍歡迎的。

然而，基於自由市場的理念、與及種種或明或暗的利益原因，共和黨自始至終都大力反對奧巴馬醫改，甚至在法案推出伊始就向高等法院提出訴訟，稱法案「違憲」。共和黨持這立場，也不是沒有根據：首先，法案幾乎強制所有美國人購買醫保，可謂變相侵犯了公民的選擇自由（拒絕買醫保的自由），而這是共和黨的指導綱領。第二，法案導致政府財政開支顯著提高，暗示加稅，而按照美國現行稅法，這等於提高高收入人群的賦稅，用以補貼低收入人群的福利，一向奉行小政府、自由主義的共和黨，自然不能認同這樣左翼的立場。第三，法案本身是聯邦立法，但實施成本則需要聯邦政府和各州政府共同負擔，這在共和黨眼中亦等同聯邦政府變相擴權、侵犯各州保留的州主權。

自2013年法案大部分條例落實，奧巴馬醫改已實行數年，理論上，政績理應頗為可觀。法案讓近兩千萬美國人獲得醫保，九成公民都被醫保覆蓋，非裔、拉丁裔美國人未受醫保的人數較2013年，分別下降53%和27%，超過一億已患病的美國人免於被保險公司歧視，超過4百萬貧困人口獲得了醫保，超過一千萬人得以享受可負擔的醫療服務，超過一億三千萬美國人享受預防性醫療服務…… 這些數字，都是奧巴馬落任時念念不忘的。
但一如共和黨所料，奧巴馬醫改也引發了諸多爭議。上述受惠人群大部分集中在之前無法享受醫保的低收入階層，也有相當多年齡偏大、身體狀況較差的人購入醫保，導致醫保公司的經營成本和風險大幅提高。對此，保險公司採取兩種策略：一方面，兩大巨頭Aetna和United Health Care先後宣佈，將逐步退出奧巴馬醫改的核心機制「醫療保險市場」交易制度，原因正是公司長期虧本。另一方面，尚留在市場的公司，為彌補成本增加，不得不大幅調高對中
高收入人士的價格。這樣一來，美國中產階層對醫改也越來越不滿，積怨就充份被特朗普所利用。

競選期間，特朗普多次表明對奧巴馬醫改嗤之以鼻，稱若當選總統，必將廢除整個醫改法案，取消國家撥款的醫療補貼制度，亦會終止對私人醫保公司的政策限制。共和黨主流派始終沒有與他完全翻臉，對奧巴馬醫改的堅定態度，是原因之一。與此同時，特朗普又提出實施「稅收返還制度」，以促進基於個人、而非群體的醫保市場發展。他還希望醫保公司的服務可以跨州銷售，以期通過市場競爭，壓低醫保價格。

但是，以上種種倡議始終不見細節，連共和黨內部亦不甚看好。著名保守派智庫American Enterprise Institute的Jim Capretta受訪時即表示，共和黨最終不太可能縮減奧巴馬醫改已擴大的覆蓋人群，尤其是低收入者，因為那會直接觸怒選民利益，而且技術上也不太可行，可行的只是「止蝕」。不過美國醫療制度在下屆政府必須被「微調」，已逐漸成為美國社會的共識，即使希拉里當選，也很可能改變部份內容，以回應選民訴求。假如當選的是特朗普，大動作更是必不可免，那時美國進一步內部分裂可期，奧巴馬某程度上也是為了捍衛自己的歷史遺產，才全方位支持希拉里。不過，其實基於奧巴馬醫改的分裂，八年前就試過一次，就是再出現，也不過是推倒重來罷了。

小詞典：聯邦醫療保險（Medicare）
美國聯邦政府自1966年實行的全國性社會保障制度，由聯邦政府監督數十家私人醫保公司執行，主要針對65歲以上老人和殘疾人士，給予醫療保險服務。奧巴馬醫改計劃的一部分政策，就是削減聯邦醫療保險開支，相應成本則由國家補貼。

沈旭暉 信報財經新聞 hkej.com 2016年10月31日